ارگونومی، جلد ۸، شماره ۴، صفحات ۳۱-۴۹

عنوان فارسی تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطاهای شناختی اپراتورهای اتاق کنترل (مطالعه موردی در صنعت پتروشیمی)
چکیده فارسی مقاله زمینه و هدف: در دهه ­های اخیر، چندین حادثه ی بزرگ در صنایع با قابلیت اطمینان بالا مانند شرکت های پتروشیمی رخ داده است. بررسی حوادث نشان می دهد که وقوع بیش از 90 درصد حوادث در صنایع به عامل انسانی وابسته است و فقط با اقدامات فنی- مهندسی و وضع قوانین و مقررات ایمنی نمی ­توان رفتار­های ایمن را در صنعت نهادینه کرد و علیرغم کاهش کمی حضور انسان در این صنایع، هنوز پتانسیل وقوع خطرات ناشی از خطاهای انسانی، بالا می باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی پیش‌بینانه خطاهای شناختی اپراتورهای اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی انجام گرفت. روش ­کار: در این مطالعه که در سال 1396 انجام شد، تمام اپراتورهای اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی مناطق جنوبی کشور که هشت نفر بودند و در چهار شیفت کار می‌کردند، بررسی شدند. ابتدا وظایف با استفاده از آنالیز سلسله‌مراتبی به زیروظایف تفکیک شدند. سپس برای همه زیروظایف، حالت‌های مختلف خطا (بیرونی و درونی)، سازوکارهای روانشناختی خطا و عوامل شکل‌دهنده عملکرد شناسایی شد. یافته‌ها: آنالیز وظایف و تجزیه‌وتحلیل خطاها نشان می‌دهد، از مجموع 1171 خطای شناسایی‌شده، سهم حالت بیرونی خطا و حالت درونی خطا به‌ترتیب 50/67درصد (593) و 49/33درصد (578) درصد خطا بود. براین‌اساس، خطاهای مربوط به «زمان‌بندی و توالی» با 36/35درصد و خطاهای «کیفیت و انتخاب» با 30/03درصد به‌ترتیب به‌عنوان بیشترین و کمترین خطاهای حالت بیرونی مشخص شدند. در دسته‌بندی خطاهای حالت درونی، خطاهای مربوط به «اجرا» با 31/87درصد بیشترین و خطاهای «تصمیم‌گیری» با 10/73درصد کمترین مقدار را به خود اختصاص دادند. در میان مکانیسم روانشناختی خطا، «حواس‌پرتی/مشغولیت ذهنی» با 23/61درصد بیشترین مقدار را داشتند. درباره فاکتورهای شکل‌دهنده عملکرد نیز بیشترین عامل مربوط به «عوامل سازمانی» با 27/95درصد تعیین شد. نتیجه گیری: در مطالعه حاضر، بسیاری از خطاها و شرایطی که بر عملکرد اپراتورها تأثیرگذار بود، شناسایی شد. درنتیجه، این مطالعه می‌تواند مبنایی برای مدیران و صاحبان صنایع با پیچیدگی و ریسک بالا مانند صنایع شیمیایی، به‌منظور اولویت‌بندی برنامه‌های پیشگیری از خطای انسانی معرفی شود.
کلیدواژه‌های فارسی مقاله خطای شناختی، TRACEr، حالت بیرونی خطا، حالت درونی خطا، مکانیسم روانشناختی و عوامل شکل دهنده خطا

عنوان انگلیسی Predictive Analysis of Cognitive Errors of Control Room Operators: a Case Study in a Petrochemical Industry
چکیده انگلیسی مقاله Background and Objectives: In recent decades, several major accidents have occurred in high-reliability industries such as petrochemical companies. Accident analysis shows that the occurrence of more than 90% of accidents in industries are due to human factor and only with technical-engineering measures and the establishment of safety rules and regulations can not be institutionalized safe behaviors in such industries. Therefore, despite a slight reduction in human presence in these industries, the potential for human error risks is still high. The aim of this study was to identify and assess human errors in a petrochemical plant using the technique for the retrospective and predictive analysis of cognitive errors (TRACEr). Methods: The sample size was all the eight operators of control room working in four shifts. In the first step, all tasks were analyzed using the hierarchical task analysis in order to identify sub-tasks. Then, for all the subtasks, different error modes (external and internal), psychological error mechanism (PEM) and performance shaping factors (PSFs) were identified and recorded in TRACEr sheet. Results: The analysis of TRACEr sheets indicated that of a total number of 1171 detected errors, the internal and external errors were 50.67% (n=593) and 49.33% (n=578), respectively. In this line, ̔timing/sequence̕ errors with 35.36% and 'quality/selection' errors with 30.03% were identified as the highest and lowest external error modes, respectively. In classifying the internal error modes, action errors with 31.87% and decision making with 10.73% were identified as the highest and lowest external error modes, respectively. Within PEMs, ̔distraction/preoccupation̓ (23.61%) was identified as the main causes of perception errors. The analysis of the PSFs shows that 'Organization' with 27.95% and 'task complexity' with 8.74% were two main factors affecting the task errors. Conclusion: The current study could identify many of the errors and conditions that affect the performance of operators. Therefore, this study can be introduced as a basis for managers and stockholders of chemical industries with complexity and high risk in order to prioritize human error prevention programs.
کلیدواژه‌های انگلیسی مقاله Cognitive Error, TRACEr, External Error Mode, Internal Error Mode, PSM, PSF

نویسندگان مقاله مریم موسوی قهفرخی | Maryam Mosavi Ghahfarokhi
Department of Safety and Occupational Health Engineering, Faculty of Public Health, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran
دانشجوی کارشناسی ارشد مهندسی ایمنی و بهداشت کار، گروه مهندسی ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز، اهواز، ایران

داود افشاری | Davood Afshari
Department of Safety and Occupational Health Engineering, Faculty of Public Health, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran
دانشیار، گروه مهندسی ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز، اهواز، ایران

غلام عباس شیرالی | Gholam Abbas Shirali
Department of Safety and Occupational Health Engineering, Faculty of Public Health, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran
دانشیار، گروه مهندسی ایمنی و بهداشت کار، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم‌ پزشکی جندی‌شاپور اهواز، اهواز، ایران


نشانی اینترنتی http://journal.iehfs.ir/browse.php?a_code=A-10-447-1&slc_lang=fa&sid=1
فایل مقاله فایلی برای مقاله ذخیره نشده است
کد مقاله (doi)
زبان مقاله منتشر شده fa
موضوعات مقاله منتشر شده سایر موارد
نوع مقاله منتشر شده مروری
برگشت به: صفحه اول پایگاه   |   نسخه مرتبط   |   نشریه مرتبط   |   فهرست نشریات